Risposta posturale dei muscoli del pavimento pelvico e addominali, in donne con e senza incontinenza.
A cura di Carla Cantiani
Fisioterapista, RPGista ed Uroriabilitatrice
Artemedica, Via Belgirate 15, Milano
Il disturbo dell’incontinenza urinaria femminile è un fenomeno che riguarda una percentuale di circa il 50 % della popolazione.(1-2)
In passato abbiamo assistito alla pubblicazione di svariati articoli incentrati sul rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico in svariate condizioni ed al beneficio riguardo la possibilità di aumentare la forza contrattile di questo gruppo muscolare per migliorare la continenza.
Il controllo della postura in relazione all’incontinenza invece, è un argomento troppo spesso sottovalutato.
Per questo motivo, vorrei esporre e commentare questo studio scientifico australiano (3), da cui il titolo di questo articolo, di qualche anno fa e che trovo molto attuale e che lascia aperte diverse ipotesi interpretative. In particolare è stata per la prima volta analizzata la risposta motoria dei muscoli stabilizzatori del tronco tra donne continenti e donne incontinenti.
In questo Studio è stato selezionato un campione di 30 donne: metà non presentava disturbi (controllo), e metà aveva un’incontinenza da sforzo. I due gruppi erano abbinati per età, sesso e indice di massa corporea. La maggior parte delle donne incontinenti aveva dichiarato di non avere mai avuto esperienza di rieducazione del pavimento pelvico (PFMT).
Lo studio aveva lo scopo di registrare l’attività motoria di alcuni muscoli specifici, anche lontani dal pavimento pelvico, come gli obliqui esterni, i retti addominali, il sacro-spinale, ed i bicipiti brachiali, durante una specifica attività fisica. A tale scopo sono stati applicati degli elettrodi di superficie su ciascuno di questi gruppi muscoli per registrare il segnale elettromiografico (EMG). Veniva inserita anche una sonda vaginale per effettuare lo stesso rilevamento sui muscoli del pavimento pelvico durante l’esecuzione di un determinato compito.
Le partecipanti allo studio erano posizionate in stazione eretta e dovevano tenere in mano un cestino con i gomiti flessi a 90°.
Veniva lasciato cadere da una distanza di 30 cm un peso dentro il cestino, pari ad 1 kg, senza che le partecipanti fossero a conoscenza del peso.
In quel momento veniva registrata l’attività elettrica mio-funzionale dei gruppi muscolari in questione. Tali compiti sono stati eseguiti per 10 volte, sia a vescica piena che a vescica vuota. Ovviamente è stato fatto indossare un pannolino asciutto alle partecipanti prima di iniziare il test, che alla fine del test è stato pesato di nuovo (PAD test).
Alla fine del test si sono analizzati i risultati:
# il peso al PAD test è stato peggiore nelle donne con severa incontinenza, alla fine del test;
# a riposo, è stata registrata un’attività elettromiografica maggiore nelle donne con incontinenza rispetto alle donne senza incontinenza;
# durante l’attività, e quindi durante la tenuta del peso nel cestino, l’attività EMG delle partecipanti aumentava nei confronti di tutti i gruppi muscolari, ma la risposta è stata particolarmente elevata per le donne con incontinenza severa sui muscoli del pavimento pelvico e sugli obliqui esterni;
# la risposta EMG degli obliqui esterni è stata maggiore nelle donne incontinenti quando avevano la vescica piena;
# anche durante l’attività richiesta, le donne incontinenti presentavano un’attività elettromiografica nei muscoli del pavimento pelvico maggiore rispetto al gruppo delle donne continenti.
I risultati ottenuti sono davvero interessanti. Primo fra tutti il fatto che per la prima volta si è andati ad indagare su muscoli diversi da quelli del del solo pavimento pelvico. è risultato un complesso sinergico di muscoli che evidentemente lavorano in accordo per garantire la continenza.
Ma la cosa più interessante è stata osservare che, al contrario di quanto generalmente affermato, le donne con incontinenza urinaria hanno mostrato una maggiore attività elettromiografica sia degli obliqui esterni sia dei muscoli del pavimento pelvico rispetto alle donne continenti, sia a riposo sia durante l’esercizio.
La donna incontinente non ha una minore risposta motoria dei muscoli del pavimento pelvico, ma una difficile sincronizzazione nell’attività sinergica di muscoli addominali, pavimento pelvico e spinali nel momento di una richiesta di aggiustamento posturale.
Sappiamo che gli obliqui esterni, essendo flessori e rotatori del tronco, fungono da stabilizzatori del tronco e del bacino. Durante la loro azione per contrastare una perturbazione esterna che modifica la postura, determinano un’aumento della pressione intra addominale.
In risposta a questo, la muscolatura del pavimento pelvico si dovrebbe contrarre per garantire la continenza.
Nel gruppo delle donne incontinenti questa risposta elettrica era notevolmente aumentata.
Come mai dunque l’effetto di questa maggiore attività elettrica non si traduce in un muscolo del pavimento pelvico “competente” e “continente”?
La risposta potrebbe essere legata al parto: tutte le donne che avevano partecipato allo studio avevano infatti partorito.
Si potrebbe avanzare l’ipotesi che a causa di una eccessiva distensione del tessuto fasciale dei muscoli addominali durante la gravidanza e dei muscoli del pavimento pelvico durante il parto, si venga a perdere il pattern di attivazione coordinata che garantisce la continenza.
L’aumentata attività elettromiografica osservata potrebbe allora essere il segnale di un tentativo continuo di ripristinare la coordinazione del corretto schema di attivazione (una sorta di fascicolazione?)
In conclusione sembra sempre più evidente la necessità di ricorrere ad una riabilitazione che sia di tipo “posturale”e globale, anziché segmentaria muscolare, incentrata esclusivamente su stimolazione elettrica(4) o su bio-feedback, o su rieducazione muscolare specifica del pavimento pelvico (PFMT)
Spesso nella rieducazione dell’incontinenza urinaria, la cosa più difficile da ottenere è il mantenimento dei risultati anche a distanza di tempo.
Probabilmente la causa dell’insuccesso potrebbe derivare, in molti casi, da questa mancata attenzione, in passato, alla riabilitazione complessiva e coordinata di questo vasto “gruppo” di muscoli deputati a più funzioni, compreso il diaframma respiratorio.
Ma come ristabilire , allora, la giusta coordinazione tra questi responsabili della stabilizzazione del tronco?
La Rieducazione Posturale Globale (RPG), grazie alla grande efficacia dimostrata nell’allungamento e nel mantenimento del corretto allineamento della colonna, si avvale di diverse posture, ma 2 in particolare (rana al suolo e rana in aria) in assenza di perturbazioni del tronco ( che come abbiamo visto nello studio in questione potrebbe generare l’insorgenza di pattern scoordinati di reclutamento).
Inoltre la RPG, lavorando in contrazione isotonica sui muscoli coinvolti, garantisce, attraverso la respirazione guidata e controllata, l’attivazione del pattern espiratorio in accordo con quello del pavimento pelvico e degli addominali.
Tutto questo avviene in una sequenza armonica e fisiologica (il “soffio vitale”) determinando una situazione di diminuzione di pressione viscerale o decompressione intra addominale ( ad esempio nella richiesta di inspirazione toracica) tale da permettere e facilitare il recupero della continenza (5)
Ulteriori studi sulla RPG e le patologie da underactivity come i prolassi, sarebbero da indagare.
1. Chiarelli P, Brown W, McElduff P. 1999. Leaking urine: Prevalence andassociated factors in Australian women. Neurourol Urodyn 18:567–77.
2. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, et al. 2000. The prevalence of pelvicfloor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode ofdelivery. BJOG 107:1460–70.)
3. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. 2007. Postural Response of the Pelvic Floor and Abdominal Muscles in Women With and Without Incontinence. Neurourol Urodynam 26:377-85
4. Lucas Schreiner et al. 2013, Electrostimulation for urinary incontinence)
5. Celina Fozzatti 1, Viviane Herrmann, Thaís Palma, Cassio L Z Riccetto, Paulo C R Palma Global Postural Re-education: An Alternative Approach for Stress Urinary Incontinence?
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 Oct;152(2):218-24.
